青の洞窟シュノーケル&体験ダイビングご予約申込み(4月〜10月限定)
●シュノーケリング&体験ダイビングをお申し込みの方はこちらをご記入下さい。

 もちろんお電話でもご予約を受け付けております。

 電話番号: 098−989−4377 (7:00〜22:00)

 (海に出ている時は電話に出られないこともあります。その際は着信のありました番号へ折り返し

 ご連絡させていただきます)

こちらのフォームよりお申込みの場合24時間以内に予約確認メールを返信いたします。

 24時間以内に返信がない場合、メールアドレス誤記入等のトラブルが考えられますのでお電話か

 メールにてご連絡下さい。

1グループにガイドがつく完全貸切制のためすでに予約枠が埋まってしまっている場合があります。

 その場合はご予約をお受けすることができませんのでご了承下さい。

●4名様以上でご参加をご希望の方は分けて送信していただくか、コメント欄にご記入下さい。

は必須項目です

●視力の悪い方は使い捨てのコンタクトレンズのご使用をおすすめします。

 使い捨てでないソフトコンタクトレンズでも大丈夫です。

 眼鏡やハードコンタクトをご使用の方には度付きマスクも4種類用意しております。

 水中は物が1.3倍程大きく見えますので、裸眼視力0.5以下の方が対象となります。

●こちらのフォームはご予約をお申込みいただくためのものです。

 お客様のプライバシーが他に漏れることはありません。

 個人情報保護方針について

お申込内容について
第一希望日程  

8:30  12:30 予約状況によってはお受けできない事もございます。

第二希望日程  

8:30  12:30 予約状況によってはお受けできない事もございます。

第三希望日程  

8:30  12:30 予約状況によってはお受けできない事もございます。

到着日   午前  午後  夕方以降 
お帰りの日 帰る日はダイビングできません。到着日は大丈夫です。 
前日宿泊ホテル  決まっている場合はご記入下さい。
当店をお知りに

なったきっかけ

以前利用したことがある Google検索 Yahoo検索

携帯検索 雑誌 ご紹介様より

代表者様について
お名前  
フリガナ
性別・年齢 男性  女性   才    
携帯番号  *                      前日の最終確認で必要なため携帯の番号をご記入下さい
E-Mail  必須(半角でご記入下さい)          アドレスが間違っていると返信できません。今一度ご確認下さい。          携帯の方でパソコンからのメール拒否設定をされている方は解除して下さい。
住所  
病歴 既往歴がある又は薬を内服している 有り 無し *      心臓疾患、肺気胸、喘息、高血圧、てんかん、精神疾患、糖尿病など

「有り」の方は詳細をご記入下さい

経験 今までにダイビングの経験がありますか? 有り 無し 
レンタル器材 身長cm 体重kg 足のサイズcm 
度付きマスク 希望する 希望しない 希望の方は視力をご記入下さい
ご同行のお客様(1)
お名前
フリガナ
性別・年齢 男性 女性   
病歴 既往歴がある又は薬を内服している 有り 無し      心臓疾患、肺気胸、喘息、高血圧、てんかん、精神疾患、糖尿病など

「有り」の方は詳細をご記入下さい

経験 今までにダイビングの経験がありますか? 有り 無し
レンタル器材 身長cm 体重kg 足のサイズcm
度付きマスク 希望する 希望しない 希望の方は視力をご記入下さい
ご同行のお客様(2)
お名前
フリガナ
性別・年齢 男性 女性   
病歴 既往歴がある又は薬を内服している 有り 無し      心臓疾患、肺気胸、喘息、高血圧、てんかん、精神疾患、糖尿病など

「有り」の方は詳細をご記入下さい

経験 今までにダイビングの経験がありますか? 有り 無し
レンタル器材 身長cm 体重kg 足のサイズcm
度付きマスク 希望する 希望しない 希望の方は視力をご記入下さい
ご同行のお客様(3)    
お名前
フリガナ
性別・年齢 男性 女性   
病歴 既往歴がある又は薬を内服している 有り 無し      心臓疾患、肺気胸、喘息、高血圧、てんかん、精神疾患、糖尿病など

「有り」の方は詳細をご記入下さい

経験  今までにダイビングの経験がありますか? 有り 無し
レンタル器材 身長cm 体重kg 足のサイズcm
度付きマスク 希望する 希望しない 希望の方は視力をご記入下さい
コメント